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18 Avril 2014, St Parfait
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sciatique et lombalgie

 

  

La plupart des sciatiques sont en rapport avec la survenue d’une hernie discale et c’est souvent évident: Le début brutal, le blocage lombaire, l’accentuation de la douleur à la toux sont des signes qui font que le diagnostic de hernie discale ne fait guère de doute lorsque la sciatique est apparue. La sciatique est une douleur qui va jusqu’au bout du pied. Il faut savoir que plus de 80 % des sciatiques régressent grâce au traitement médical. Ce traitement médical repose sur trois éléments :

Le repos, et quoiqu’en disent certains journaux, certaines publications, lorsque le nerf sciatique est coincé, le repos est une nécessité. En effet la hernie est un agent qui traumatise le nerf, peut-on imaginer qu’une mobilisation du nerf sur l’agent agressif puisse apporter le soulagement?, cela n’est pas possible. Ce repos est tout d’abord au lit en fonction de l’intensité de la douleur et de son caractère tolérable, le fait de rester au lit n’étant bien sûr pas une obligation, mais tant que la sciatique persiste, l’arrêt de travail est bien souvent indispensable, le repos peut, dans certains cas, être remplacé par une immobilisation par corset dont il existe différents types.

Le deuxième élément du traitement est représenté par les anti-inflammatoires, ceux-ci sont prescris en fonction également de l’intensité de la douleur, par voie intra-musculaire, en cas de sciatique importante ils peuvent être donnés par la suite par la bouche en les associant très souvent à un anti-acide qui évitera les problèmes d’estomac liés à la prise prolongée d’anti-inflammatoires. On peut associer aux anti-inflammatoires un décontracturant musculaire qui n’a d’efficacité qu'en cas de contracture réactionnelle des muscles, mais qui est sans effet lorsqu' elles sont disparues. Les antalgiques sont également utiles car la douleur peut être difficile à supporter particulièrement la nuit, il existe de nombreux antalgiques dont l’efficacité et la puissance sont variables, le plus fort est la morphine, cette morphine peut être utilisée en cas de sciatique très hyperalgique et pour un temps limité, mais il faut savoir qu'elle n'est en aucun cas le principal traitement de la sciatique par hernie discale, c'est un appoint qui permet de passer un cap aigu .

Le troisième élément du traitement est représenté par la durée, ce traitement doit en effet être poursuivi un temps suffisant pour que l’inflammation disparaisse et que la douleur irradiée dans la jambe, c’est-à-dire la sciatique, s’estompe. Cette durée est variable, on  peut accepter des traitements d’une durée qui peuvent aller jusqu’à trois mois dans la mesure, bien sûr, où l’intensité de la douleur est supportable pendant ce délai maximum.

De fait la principale  indication  chirurgicale  provient des échecs de ce traitement médical bien conduit , en dehors de deux circonstances très particulières où l' indication opératoire est urgente :

Tout d’abord la sciatique hyperalgique, dont l’intensité est très grande et que seule la morphine  est susceptible de modérer, mais qui se réveille ou s’accentue dès son arrêt. Il n’est pas souhaitable de laisser prolonger une telle douleur car elle peut laisser des traces indélébiles avec des douleurs séquellaires et des troubles éventuellement persistants, voire même annoncer une sciatique paralysante.

La troisième indication opératoire est représentée par la sciatique paralysante, parfois évolution d’une sciatique hyperalgique dont la douleur disparait brutalement lorsque la hernie s’expulse, la paralysie de la racine comprimée s'installe alors. Lorsque cette paralysie est partielle l’urgence est relative mais le médecin doit être particulièrement vigilant et l’indication opératoire est fréquente. Lorsque la paralysie est complète c’est une véritable urgence car il est habituel de dire qu’en cas de déficit complet les chances de récupération, si l’intervention n’est pas fait dans les 24 heures, sont à peu près nulles.

Lorsqu'une indication opératoire se profile à l'horizon, il est d'usage de demander des radios simples de la colonne qui, si elles ne montrent pas directement la hernie, sont néammoins indispensables pour avoir un aperçu global de l'état rachidien, mais il faut surtout obtenir un scanner lombaire qui, lui, va montrer directement la hernie pour pouvoir guider l'intervention, pour les hernies, le scanner n'est pas moins bon que l'I.R.M., l'imagerie par résonnance magnétique ayant d'autres qualités ,cette dernière est surtout demandée pour le bilan d'autres pathologies.

La chirurgie de la hernie discale est réalisée sous anesthésie générale, les conditions doivent être les meilleures possibles afin que le saignement soit minime et le confort opératoire maximum, cette condition est indispensable pour ne pas risquer de léser une racine nerveuse. A ce point de vue, un patient chez qui il est question d'intervention entend souvent dire par des bonnes âmes de son voisinage dire qu’il a une chance sur deux d’être paralysé s'il se fait opérer, cela est totalement faux, en effet, la moëlle épinière se trouve à plus de 20 cm au dessus de la zone abordée et si cet élément neurologique est d'une particulière fragilité il ne saurait être exposé à l'occasion de cette opération, quant' à la racine comprimée sa robustesse est bien plus grande et le risque de lésion est très faible: 0.3% surtout lorqu'il existe des adhérences liées à opérations antérieures, en tout état de cause cela ne concerne qu'une racine.

Il existe d’autres risques chirurgicaux qui sont des risques statistiques, risque d’infection discale, le disque en effet se défend mal contre l’infection, les gestes intra-discaux peuvent favoriser une infection, les plus grandes précautions sont prises à cet égard, lavage permanent du disque, mise en place d’antibiotique local limitant le risque d'infection discale à moins de 0.4%.

Plus fréquent est le risque de récidive après une cure de hernie discale, il est bien connu que dans certains cas une hernie discale peut revenir quelques années après l’opération, si elle revient à un autre niveau, ce n’est pas une vraie récidive.

Le risque est plus important en L4L5, 5 à 6 % et moins important en L5S1, 0.5 %. Ce risque est favorisé par une reprise trop rapide d’une activité professionnelle ou sportive qui sollicite particulièrement le dos. Cette récidive n’est pas liée au fait que le chirurgien a laissé un fragment mais est liée au fait que le pourtour du disque, l’annulus, qui reste en place, se dégrade et se morcelle en fragments qui peuvent à nouveau s’expulser. Dans la plupart des cas, cependant, ce disque a tendance à se scléroser, à devenir fibreux et raide, garantissant une guérison stable.

Enfin, le dernier risque lié à cette opération, est le risque de douleurs séquellaires, ces sciatiques persistantes sont souvent la conséquence d’ une compression intense de la racine qui par sa durée et par son intensité a entraîné une lésion irréversible du tissu nerveux lui-même, de sorte que le nerf garde la mémoire de cette douleur et que l’on peut conserver des douleurs chroniques surtout après les sciatiques hyperalgiques, paralysantes ou des traitements qui auront été poursuivis au delà du raisonnable, 6 mois parfois plus. Certains cas peuvent relever d’un centre anti-douleur qui peut proposer des traitements parfois efficaces.


2/ Les lombalgies : Peut-on dans certains cas proposer une intervention pour des lombalgies ?

La question des lombalgies est un problème difficile déjà par la fréquence extrême de cette pathologie qui concerne à un moment ou à un autre 60 % de la population. Le plus souvent se sont des lombalgies dites bénignes qui disparaissent, avec ou sans traitement, relativement rapidement et dans ces cas en effet, la prescription d’un repos prolongé n’est pas toujours indispensable.

Il est des lombalgies particulières, aigües qui sont les lumbagos avec un blocage et une attitude antalgique de courte durée, de 1 à 4 jours, qui sont parfois très spectaculaires, empêchant toute mobilisation, en règle générale, elles disparaissent assez vite avec un traitement médical tout à fait classique. Dans ces cas là, il n’y a pas lieu de prévoir de bilan particulier, mais il faut savoir qu’un beau jour peut survenir une authentique hernie discale dont le lumbago était le signe précurseur.

La question de la chirurgie concerne surtout les lombalgies chroniques invalidantes qui sont associées à des phénomènes de compression des racines nerveuses lombaires.

Ces lombalgies qui évoluent sur plusieurs mois voire plusieurs années peuvent entraîner des handicaps majeurs et entraîner une limitation de la marche qui s’effectue sans difficultés les premières minutes, mais qui ne peut se poursuivre au-delà d’une certaine durée en raison de l’apparition de douleurs lombaires, ou bien de sciatiques, ou bien encore de faiblesses des membres inférieurs, les troubles obligent à ’interrompre la marche, après un certain temps de repos assis, il est à nouveau possible de repartir pour la même durée, c’est la claudication neurogène.

Ces phénomènes, associés à la lombalgie sont bien souvent dus à un rétrécissement du canal, la Sténose Lombaire. Ce diagnostic parfois suspecté sur la radio est confirmé facilement grâce au scanner ou à l’IRM qui réalisent des coupes horizontales. Mais il faut savoir que le diamètre du canal n’est pas le même en position allongée (c’est le cas lors de ces deux examens) et en position debout où le poids du corps contribue à rétrécir le canal en augmentant la pression sur les disques qui viennent bomber et participer au rétrécissement. Pour le diagnostic de ces cas difficiles, seule le radiculographie en position debout permet de mettre en évidence la compression canalaire. Lorsqu’un tel rétrécissement est, de façon certaine à l’origine de phénomènes handicapants et rebelles, que ceux-ci ont résisté au traitement médical bien conduit,(corset, anti-inflammatoires, infiltrations), une intervention peut être proposée pour agrandir le diamètre de ce canal.



Pour agrandir le canal il y a deux méthodes : La méthode classique qui consiste à faire une laminectomie complète. Elle est valable chez des sujets âgés qui présentent une compression canalaire importante, mais cette intervention affaiblit les muscles rachidiens et on préfèrera chez un sujet plus jeune, plus actif un agrandissement canalaire par la méthode du recalibrage qui préserve une partie plus importante de l’arc postérieur de la vertèbre. Les résultats de ces opérations décompressives sont en principe très satisfaisants si le déficit neurologique n’est pas trop ancien.

         


La deuxième pathologie que l’on peut rencontrer à l’origine de lombalgies est une pathologie très particulière qui est l’instabilité vertébrale. Très souvent située en L4L5, il s’agit d’une anomalie de la stabilité du disque et des articulaires postérieures, ceci peut aboutir à un glissement, le plus souvent en avant de la vertèbre lors de la position assise, ce glissement a tendance à se réduire en position debout. Ces mouvements d’instabilité, qui sont liés essentiellement à l’usure des articulaires postérieures puis à l'altération du disque, peuvent entraîner des handicaps vraiment très importants, de vives douleurs lors du passage de la position assise à la position debout, des compressions radiculaires avec cruralgie ou sciatique, des phénomènes de claudication neurogène comme pour les canaux étroits, il peut s’y associer également un canal étroit. Il faut penser que cette déstabilisation en L4L5, par exemple, intervient entre les deux portions du corps, la partie basse avec les membres inférieurs, la partie haute avec le tronc, les membres supérieurs, la tête et le cou, c'’est une véritable faillite au niveau de la liaison entre deux parties du corps qui n’a aucun autre moyen d’assurer cette jonction. En outre, dans le canal, passent tous les faisceaux nerveux au niveau des racines lombaires et ces nerfs, ce véritable câblage électrique au centre de la colonne peut être comprimé et mis en difficulté par ces mouvements anormaux, les douleurs dont l'origine est neurologique peuvent être parfois intolérables.

Dans ces cas, la seule solution est de proposer une libération mais à cette libération il faut associer une stabilisation des deux vertèbres, dans une telle instabilité, une greffe osseuse entre les corps vertébraux représente la meilleure solution, elle est la plus fiable assurant la fusion en quatre mois en moyenne, elle permettra un lever et une reprise précoce de la marche. Cette intervention utilise aujourd’hui la technique des cages intersomatiques, celle ci peut être réalisée par voie bilatérale postérieure ou mieux par voie unilatérale postérieure, cette technique s’appelle le T.I.L.F (Trans Foraminal Intersomatic Lumbar Fusion) Cette technique est décrite au coin des professionnels (voir page d’accueil).

Le mardi 23 novembre 2010 à 22h00 dans Forme et bien-être
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